手足口病與腸病毒感染

從去年底的雪梨型(H3N2)的 A 型流形性感冒,接著腺狀病毒的咽喉結膜熱(Pharyngoconjunctival fever)、呼吸道融合病毒與副流形性感冒病毒引起的流形性細支氣管炎,以至於起始於三月份而目前不斷傳出致死病例的手足口病;弱小的嬰幼兒一波一波的遭受病毒的無情攻擊,父母被整的心驚膽跳、疲於奔命。除了規疚部份原因於聖嬰現象的影響外,人與其環境的互動改變似乎也值得省思。

腸病毒在溫帶地區好發於溫暖的夏末秋初時節,常以零散或小流行方式造訪,也有大流行的報告。雖然各種年齡層皆可感染,但以幼小的嬰幼兒為主要的侵犯對象。綜合文獻統計顯示 56% 至 97% 受感染的患者年齡小於 15 歲, 其中又以小於 4 歲的嬰幼兒為主。臺灣歷年曾發生的腸病毒流行,如民國七十一年的腸病毒71型、民國八十三年的科沙奇病毒B1型等,也都是以新生兒及嬰幼兒為主。性別方面,大部份的統計都是男多於女。

腸病毒的散播途徑主要為口沫及接觸傳染;一般腸病毒在呼吸道口沫中可存留約一至三週,而經腸胃道的糞便排泄可達到二至三個月以上。社區、家庭內的流行傳染,時有所聞;而雍擠、不良的衛生條件、飲水污染是造成快速傳播的主因。直接接觸傳染(急性出血性結膜炎)、蒼蠅傳播(小兒麻痺)、飲水與游泳池污染、飲食傳播(Echo 4無菌性腦膜炎)、新生嬰兒室的小流行(科沙奇病毒與衣科病毒)等偶有所聞。針刺與蚊蟲叮咬的傳染很少見。一般並無垂直感染的危險。

腸病毒感染的致病機轉:

腸病毒主要感染腸胃道與呼吸系統;但可侵患的組織器官包羅萬項,包括皮膚紅疹、呼吸道疾病、腸胃肝炎、心臟炎、腦膜腦炎、神經炎、肌炎、結膜炎等。嬰幼兒由於抵抗力較差、身体之生理發育上未臻完全及環境衛生等之因素,所以遭受病毒感染之機會大且感染後極易產生較嚴重之臨床症狀及併發症。

腸病毒常引起的臨床疾病與症狀:

兒童腸病毒的感染大多數是無症狀的。而造成臨床疾病的腸病毒感染中,又因腸病毒種類、病患的年齡等而有所不同(圖表)。當然其中又以無症狀的發燒為主:研究統計指出夏、秋季裡嬰幼童的發燒,至少有53%-63%是腸病毒的感染所引起;當然部份病童也可能有燥動、食慾差、腹瀉及輕微感冒等表現。這類非特異性的發燒通常持續2-10天,少有併發症。

手足口病:主要侵犯 5 歲以下幼童。主要侵犯手、足、口、屁四個部位(四部曲);因為疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘所以又稱四不像;而臨床上更有不痛、不癢、不結痂、不結疤的四不特徵。主要的致病病毒為科沙奇病毒A16型及腸病毒71型(腸病毒71型之東方型以手足口病表現為主,而歐美澳洲地區則以神經系統之侵犯為主)。散播途徑主要為口沫接觸及空氣傳染;經3-6天的潛伏期後,患童先出現微燒、疲倦、厭食等症狀隨後2-3天,口腔黏膜、上顎及舌可發現多處小水泡或潰瘍;而手、足、口、屁膝蓋等部位亦會出現零散之小而呈長橢圓型之淡紅斑疹或邊小水泡疹。病程短暫,通常持續約 3 至 7 天,多無併發症。一般家長照顧需注意口腔疼痛厭食之處理、給于水份流質之補充,並觀察症狀之變化;若有高燒、哭鬧不安、嘔吐、呼吸急促、意識糢糊、抽筋、冒冷汗現象時,需儘速請醫師診查是否有少見之腦膜腦炎及心肌炎等。

皰疹性咽峽炎:主要的致病病毒為科沙奇病毒A16型。臨床的表現類似手足口病,除了發燒、疲倦、厭食及易流口水外,一般少有併發症;扁桃腺周圍與懸雍垂兩側之軟顎可發現多處潰瘍,但無四肢之紅疹。主要也是侵犯 5 歲以下幼童。其它可出現口腔後部潰瘍的情形包括口腔皰疹、水痘、鵝口瘡等。

急性出血性結膜炎:除腺狀病毒外,主要的致病病毒為科沙奇病毒A24型(遠東地區較多)、腸病毒70型(非洲、日本及印度地區較多)。症狀呈現眼腫痛、分泌物增加、結膜炎下出血等,持續數天(通常不超過一週)。高度傳染性,主要為接觸傳染,發病快(潛伏期 12-24 小時)但神經系統併發症少。

神經系統感染:腸病毒的神經侵犯與病毒的型別有關,各地區的流行種類也有差易。其中以無菌性腦膜炎居夏多,好發於溫暖季節的夏秋季,多為自限性少有併發症。少部份的型別也有嚴重神經系統的影響,如腦炎、肢體麻痺症候群等。

※無菌性腦膜炎:症狀呈現發燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩等;身體偶而可發現非特異性紅丘疹,甚至點狀出血點。腦脊椎液通常清澈、淋巴性白血球增加、糖濃度正常而蛋白質增加。病程約 2-10 天,常有雙峰性發燒,一般良性無後遺症,但少部份病患可出現神經方面併發症(如麻痺等)。

腦炎:症狀呈現發燒、頭痛、顫抖、頭暈、精神問題、嗜睡、木疆及抽筋等;偶而會有皮疹、步態不穩、感覺障礙。常合併有腦膜炎現象;一般病程良性,只有少部份(尤其新生兒期的敗血性感染)會有後遺症。

 

心肌炎:

◎症狀:發燒、胸痛、呼吸困難、煩燥不安等。

◎檢查:心跳加速、心率不整、心臟擴大、呼吸急促;CK/MB, LDH 增高

◎病程:持續約 1-2 周;部份病患數週或數月後可有復發現象(約20%)

◎新生兒的腸病毒感染特徵:

-發生季節:夏、秋

-已知有區域性之腸病毒流行現象

-產婦有周產期病毒感染現象

-新生兒並無細菌性敗血症的危險因素

-護理單位有新生兒感染現象,但無培養結果

-新生兒有陰性培養之敗血症及腦膜炎現象

-新生兒有心肌炎、肝炎及紅丘疹

◎新生兒的腸病毒感染的病理機轉:

》新生兒的腸病毒感染可為產前經由胎盤感染(如 CXB1 於羊水中、echo 11於臍帶血中),或於周產期經由母體產道(產道分泌物或母體血液)、呼吸道及口腔分泌物感染,也可經由嬰兒室之護理人員傳遞而感染。

》危險因子包括有奶瓶餵食嬰兒、低社會層級而衛生條件不佳、臍帶血中抗體不足或缺乏等。早期懷孕遭受小兒麻痺病毒,估計有13 - 24%的流產率;而懷孕早期遭受CXB感染有引致心臟、腎泌及腸胃道異常的報告;但依科病毒的致畸胎作用則較少。

 

腸病毒感染的治療:

》腸病毒目前尚無有效的藥物治療。

》治療仍然多為支持性的症狀療法。

》免疫球蛋白失是由眾多個體血清中提煉而來,理論上應含有部份腸病毒的中和性抗體;所以對於高危險群的病患,及時的施打免疫球蛋白,應有部份的助益(效果?)。建議施打劑量為 500mg 至 1000mg/每公斤/每天,視須要可重復一至二次。

》類固醇製劑的使用,目前仍有爭議(有人嚐試使用於心肌炎情況,但效果不一),不過多數研究不贊成施用。

》預防性抗生素在未排除其它細菌性感染之可能性或依病患之疾病情行,可適當選擇使用。

》目前除了三型的小兒麻痺疫苗(口服的沙賓疫苗與注射的沙賓疫苗)外,尚無其它可用之腸病毒疫苗。

 

腸病毒感染的預防:

所謂「知己知彼,百戰百勝」,要預防腸病毒的感染就要了解腸病毒的特性、傳播途逕以及其致病機轉:

》針對腸病毒的特性的預防之道:

※化學製劑:腸病毒為裸露無包膜的病毒,所有已知的抗微生物製劑、大部份常用的清潔消毒劑及脂溶劑都無法消滅它。但0.3%甲醛、0.1N 氯酸及0.3-0.5 ppm以上的水中餘氯可迅速使其失去活性;所以提高泳池餘氯含量可減少夏季擁擠泳池裡腸病毒的傳播;而衣物(尤其貼身內衣褲)漂白水的洗滌可殺死腸病毒。

※溫度的影響:腸病毒在室溫下可存活數天之久,在4oC下可存活數週之久,在冷動下可存活數月以上;但在50oC以上的溫度,則會很快的失去活性及死亡。所以食物的加熱處理,內衣褲(尤其已受感染的嬰幼兒衣物)熱水的浸泡處理是日常生活裡,可減少腸病毒感染及傳播的簡單處理方式。冷氣空調對腸病毒的活性與散播則應影響不多。

※乾燥:可降低腸病毒在室溫下存活的時間。

※紫外線:可大大降低腸病毒的活性,所以陽光暴曬或室內經常的紫外線照射會有幫助。

》針對腸病毒傳播方式的預防之道:

※戴口罩:腸病毒主要是經由飛沫途逕傳播,而腸病毒在感染後可在口腔中持續約二週之久;所以對於感染腸病毒(手足口病與皰疹性咽峽炎)之病童,可用戴口罩方式來減少同其散播。斷續

※勤洗手:清潔消毒劑無法殺死腸病毒,但是洗手可大大減少手上可能沾有的病原體的量(致病因素中,感染病原體的量越多則致病機會越高)

※是否關學校(托兒所):本人曾於本次中部地區腸病毒流行的高峰期,應邀前往某幼稚園瞭解其感染情形。發現有以下的現象:小於五歲的小班小朋友中,十四位在班的幼兒中,竟然已有十位明顯被腸病毒(手足口病與皰疹性咽峽炎)感染過;而大於五歲的大班小朋友中,十位在班的幼兒中,則只有二位明顯被腸病毒(手足口病與皰疹性咽峽炎)感染過。這個現象至少可讓我們推論一些想法;第一是小小朋友口沫接觸多(病毒量可能也較多),所以交互傳染快而多;第二是空氣傳播可以發生,但病毒量較少,所以即使感染也不一定致病;第三是年紀越小的幼童(可能保護抗體缺乏或產生較慢)越容易發病(門診臨床觀察亦是如此)。所以筆者淺見認為若考慮關學校(托兒所)會對上班族家庭帶來不便,則可先針對小小朋友為主的托兒所施行。

※針對腸病毒致病機轉的預防之道:一但腸病毒進入人體內,那唯一能倚賴的大概只好依靠本身的抵抗力或昂貴的外來暫時性免疫球蛋白了。對受感染嬰幼兒抵抗力的維持,則需避免因飲食不佳,而更加降低其抵抗力。

影響腸病毒感染預後的因子:

》病毒種類或病毒株:某些病毒株或變異株較容易造成嚴重病症;如感染依科 11型腸病毒有70%病患為嚴重症狀;感染B2科沙奇病毒死亡率較高;歐美地區的腸病毒71型感染有較多類似小兒痲痺的重症,而東南亞地區近二十年來的腸病毒71型感染則多以輕症表現。

》新生兒被感染的途逕:生產後被環境中的腸病毒感染者,可能會因母體缺乏該種腸病毒型專一性抗體而較易致病。

》新生兒期(< 2mo)的感染易呈敗血症候群,且後遺症亦較多(B型科沙奇病毒、依科病毒)。

》早產兒。

》一般造成嚴重感染(死亡)的機率:CXB > Echovirus > CXA (多為心肌炎、腦炎及肝炎)。

》中樞神經侵犯的病患約有10%左右會有神經方面的後遺症。

 
http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/fam/%E8%85%B8%E7%97%85%E6%AF%92.htm

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